お知らせ・イベント情報・活動報告

「ふくしま訪問ツアー」参加者 大募集

2017年6月15日

1706fukushima

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■お名前(代表者) (必須)
■ふりがな (必須)
■組合員番号 (必須)
 ※組合員の方は組合員番号を、そうでない方は「員外」とご記入ください。
■郵便番号
■住所 (必須)
■電話番号 (必須)
■E-mail (必須)
■参加人数
大人の参加人数(代表者を含めた)
お子さまの参加人数(託児人数を含めた)
 
■託児の有無
✿有りの方は託児人数をご記入ください。
✿託児(1人目~3人目)にお名前(ふりがな)・年齢・アレルギーについてご記入ください。
例:太郎(たろう)・5歳・アレルギーなし
託児(1人目)
託児(2人目)
託児(3人目)
 
■この企画は何で知りましたか?
 その他を選択された場合は、内容を下記にご記入ください。
          
■コープおおいたの情報をお送りさせて頂いてもよろしいですか。
 
■備考
何か不明点等ございましたら、ご記入ください。
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